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維修地點

項目申請人

聯系方式

具體維修內容：

（若使用部門提出的維修改造需求涉及房屋使用功能變更或固定資產處置，須附使用部門征求國有資產管同意實施的證明材料。）

使用部門意見：

使用部門負責人：    （蓋章）     年    月   日

后勤管理處意見：

負責人：    （蓋章）    年   月   日